Solicitud de Conexión

Solicitud de factibilidad de servicios sanitarios

Datos del propietario

Nombre(*)

R.U.T.(*)

Dirección(*)

Ciudad(*)

Teléfono

E-mail
Datos del Proyectista

Nombre(*)

Teléfono(*)

Fax

Dirección(*)

Ciudad(*)

Profesión(*)

Teléfono

E-mail
Datos de la propiedad

Calle(*)

Número(*)

Población(*)

Comuna(*)
Datos del proyecto

N° de edificaciones(*)

N° de pisos(*)

Destino y tipo de Obra(*)

N° de habitantes(*)

Caudal máx. instalado (lt/min)(*)

Diametro Arranque(*)

Consumo medio diario (m3/día)(*)

Longitud Arranque(*)

Diámetro Medidor(*)

Diámetro U.D.(*)

N° U.E.H.(*)

Cuenta con sistema particular de: (*)

Agua

Alcantarillado

Las descargas de las bocas de admisión de los artefactos proyectados, se encuentran a una cota superior que la cote de solera fuente a la propiedad. (*)
Datos de Conexión y Empalme (si existen)

Caudal Medidor

Diámetro de arranque

N° Medidor

Marca Medidor

Diámetro U.D.

N° U.E.H.

Longitud Arranque

N° Cliente

Digite el nombre de las 4 calles que circunscriben la manzana donde se ubica la propiedad. Indique la celda en donde se ubica aproximadamente su propiedad referida a uno de los dos puntos cero "0", donde cada celda representa 20 metros de distancia.

               
               
               
               
               
               
               
               
Calle 1: Calle 2:
Calle 3: Calle 4:

Agregar Información referencial: